Приложение 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для
застрахованных лиц
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в
медицинской организации, в том числе:
1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в
реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на
имя руководителя медицинской организации;
1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания
медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад
скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в
экстренной форме.
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в
соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска
прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения
нового заболевания;
1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения
нового заболевания;
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской
помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта
Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского
страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования, в том числе:
1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска
прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения
нового заболевания;
1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к
инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания,
либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев
отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента,
лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в
стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в
установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или)
клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания
медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет
следующей информации:
2.2.1. о режиме работы медицинской организации;
2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной
программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской
помощи;
2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,
применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и
неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с
перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении
которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются
по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по
рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей
информации:
2.4.1. о режиме работы медицинской организации;
2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной
программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской
помощи;
2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,
применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и
неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с
перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении
которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются
по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по
рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и
деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по
обращениям застрахованных лиц).
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,
стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями
(протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением
случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или)
отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством
Российской Федерации случаях);
3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск
возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного
лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица
от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного
лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не
регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами
медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами
лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. исключен. - Приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277;
3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск
возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного
лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных
мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в
установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения,
преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной
динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение
застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в
течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная
госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;
повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента
предшествующего вызова.
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том
числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более
высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению
состояния здоровья застрахованного лица.
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная
госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в
установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях
дневного стационара.
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть
оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме
случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9. Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при
оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного
посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям
в других медицинских организациях.
3.11. Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45.
3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение
лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по
фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента
и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного
патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим
законодательством.
3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3
категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных
по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской
организации
4.1. Непредставление_первичной медицинской документации, подтверждающей факт
оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации
без объективных причин.
4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований,
осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить
динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия
предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной
медицинской помощи.
4.3. Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское
вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и
(или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством
Российской Федерации случаях.
4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской
документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории
болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных
мероприятий, клинической картине заболевания).
4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской
документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени
врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок,
выходных дней и т.п.).
4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра
счетов.
4.6.1. утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам
экспертизы.
4.6.2. утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при
отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания
медицинской помощи пациенту.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров
счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской
помощи по реестру счетов;
5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит
арифметическую ошибку);
5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному
периоду/периоду оплаты.
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к
страховой медицинской организации:
5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу,
застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного
лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и
номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному
лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи,
предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на
территории РФ.
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в
территориальную программу ОМС:
5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в
Территориальную программу ОМС;
5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх
распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного
решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих
оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на
производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую
помощь:
5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на
оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на
оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном
соглашении.
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов
медицинской деятельности:
5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам
медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской
организации;
5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке
действия лицензии медицинской организации;
5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных
условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не
соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией
лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании
информации лицензирующих органов).
5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом,
не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания
медицинской помощи.
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр
счетов медицинской помощи:
5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату
случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату
медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской
организацией;
5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты
амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в
системе ОМС.
5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в
круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а
также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов
медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период
пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и
выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением
или совпадением сроков лечения.
