medal
РЕГИСТРАТУРА

+7 (351) 728-49-99

ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ

+7 (351) 728-48-99

gkb1.oo@yandex.ru


Приложение 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для

застрахованных лиц

1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в

медицинской организации, в том числе:

1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в

реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

1.1.2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на

имя руководителя медицинской организации;

1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания

медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад

скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в

экстренной форме.

1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в

соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска

прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения

нового заболевания;

1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск

прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения

нового заболевания;

1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской

помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта

Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского

страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного

медицинского страхования, в том числе:

1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска

прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения

нового заболевания;

1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к

инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания,

либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев

отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь,

предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского

страхования.

1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента,

лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в

стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в

установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или)

клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания

медицинской помощи.

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет

следующей информации:

2.2.1. о режиме работы медицинской организации;

2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной

программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской

помощи;

2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи;

2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,

применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и

неотложной медицинской помощи бесплатно;

2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с

перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются

по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения,

при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по

рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей

информации:

2.4.1. о режиме работы медицинской организации;

2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной

программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской

помощи;

2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,

применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и

неотложной медицинской помощи бесплатно;

2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с

перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются

по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения,

при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по

рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и

деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по

обращениям застрахованных лиц).

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых

пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных

вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,

стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями

(протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением

случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или)

отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством

Российской Федерации случаях);

3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее

риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск

возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного

лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица

от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного

лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не

регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами

медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами

лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

3.3.1. исключен. - Приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277;

3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее

риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск

возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного

лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных

мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в

установленном порядке случаев отказа от лечения).

3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения,

преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной

динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение

застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в

течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная

госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;

повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента

предшествующего вызова.

3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том

числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более

высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению

состояния здоровья застрахованного лица.

3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная

госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в

установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях

дневного стационара.

3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть

оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме

случаев госпитализации по неотложным показаниям.

3.9. Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при

оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного

посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям

в других медицинских организациях.

3.11. Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45.

3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение

лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по

фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента

и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного

патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим

законодательством.

3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3

категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных

по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской

организации

4.1. Непредставление_первичной медицинской документации, подтверждающей факт

оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации

без объективных причин.

4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований,

осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить

динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия

предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной

медицинской помощи.

4.3. Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское

вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и

(или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством

Российской Федерации случаях.

4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской

документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории

болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных

мероприятий, клинической картине заболевания).

4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской

документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени

врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок,

выходных дней и т.п.).

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра

счетов.

4.6.1. утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам

экспертизы.

4.6.2. утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при

отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания

медицинской помощи пациенту.

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров

счетов, в том числе:

5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской

помощи по реестру счетов;

5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит

арифметическую ошибку);

5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному

периоду/периоду оплаты.

5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к

страховой медицинской организации:

5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу,

застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного

лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и

номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному

лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи,

предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на

территории РФ.

5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в

территориальную программу ОМС:

5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в

Территориальную программу ОМС;

5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх

распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного

решением комиссии по разработке территориальной программы;

5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих

оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на

производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую

помощь:

5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на

оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на

оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном

соглашении.

5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов

медицинской деятельности:

5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам

медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской

организации;

5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке

действия лицензии медицинской организации;

5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных

условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не

соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией

лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании

информации лицензирующих органов).

5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом,

не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания

медицинской помощи.

5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр

счетов медицинской помощи:

5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату

случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату

медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской

организацией;

5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты

амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в

системе ОМС.

5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в

круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а

также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов

медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период

пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и

выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной

медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением

или совпадением сроков лечения.